REQFORM

Home / REQFORM

FORMULARIO DE REQUERIMIENTOS Y NECESIDADES

POLICLÍNICOS Y GABINETES EN FAENA

 

REQFORM

  • DATOS DE LA EMPRESA CONTRATANTE

  • DATOS DEL RESPONSABLE DE LA EMPRESA

  • Si respondió mayor a 12 meses en el anterior, favor indicar cuantos meses.
  • Si en la opción anterior escogió, "OTRO", favor indicar el turno que sugiere
  • Por favor seleccione:
  • De la planta física del Gabinete Sanitario

  • Del Móvil requerido (Ambulancia):

  • Si requiere arrendar ambulancia, favor seleccione las características necesarias de ésta.
  • Si necesita un kit especifico, favor detallar aquí.
  • Por favor, escriba su ubicación con la mayor cantidad de detalles posibles.